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绵阳市财政局
绵阳市卫生和计划生育委员会
关于印发《绵阳市基本医疗保险付费总额控制暂行办法》的通知
绵人社发〔 2017〕 4号
各县市区人力资源和社会保障局、财政局、卫计局，园区劳动保障服务中心、财政局、社发局，市医疗保险管理局：
按照省人力资源社会保障厅、财政厅、卫生厅《关于转发人力资源社会保障部、财政部、卫生部〈关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见〉的通知》（川人社发〔2012〕65号）和省人力资源社会保障厅《关于转发人力资源和社会保障部办公厅〈基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知〉的通知》（川人社厅办发〔2013〕30号）要求，结合我市基本医疗保险管理工作实际，制定了《绵阳市基本医疗保险付费总额控制暂行办法》。现印发你们，请遵照执行。
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绵阳市卫生和计划生育委员会
2017年4月7日
绵阳市基本医疗保险付费总额控制暂行办法
第一章 总 则
第一条 为减轻医保参保人员个人负担，控制医疗费用过快增长，提高基本医疗保险基金使用效率，规范基本医疗保险费用结算，防范基本医疗保险基金风险，根据人社部、财政部、卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）和省人社厅转发《基本医疗保险付费总额经办规程的通知》（人社厅办发〔2013〕30号）等文件精神，结合我市实际，制定本暂行办法。
第二条 基本医疗保险付费总额控制（以下简称“总额控制”）是指根据年度医疗保险基金收支预算，对定点医疗机构付费实行总额控制的管理行为。
第三条 总额控制遵循“以收定支、收支平衡，风险共担、结余共享，协商谈判、多方参与”的基本原则。
第四条 市人力资源社会保障局负责全市总额控制管理工作，对医保经办机构的履职情况和定点医疗机构的实施情况进行督查。县市区人力资源社会保障局负责本级经办机构和辖区内定点医疗机构总额控制的管理监督工作。
医保经办机构负责编制基本医疗保险统筹基金年度支出计划，制定定点医疗机构总额控制指标方案，开展定点医疗机构医疗费用结算、分析评估和监管、考核等工作。在总额控制的基础上，推行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式。
第二章 总控的对象和范围
第五条 凡我市开展住院业务的定点医疗机构，原则上实行住院费用总额控制。
第六条 总额控制基金支付范围为基本医疗保险参保人员在定点医疗机构住院发生的统筹基金实际支付费用。包括联网结算费用、现金结算费用、按病种付费和日间病房模式等方式结算的住院医疗费用。
第三章 总控指标和方案确定
第七条 总额控制工作按以下程序进行：确定基金收支预算→确定总额影响因素→确定总额控制指标→签订医疗服务协议→按月结算（或预付医疗费）→决算医疗费。
第八条 总额控制指标在剔除高额医疗费用支出（超过定点医疗机构上年度人均住院费用6倍以上的费用）后由基数和影响因素计算生成。
总额控制指标=A×（1+N%）
A为基数，N为影响因素。
（一）基数A：一般根据定点医疗机构上年度总额控制指标和实际执行情况确定。首次实行总额控制的定点医疗机构，可以该定点医疗机构前三年的实际发生的医保统筹支付数为主要参考，同时参照同级同类定点医疗机构的平均数确定。
（二）影响因素N：反映该定点医疗机构与上年度相比指标的增减幅度，影响因素及增减比例设定如下：
1.医院级别晋升。医院级别（含分级管理级别）较原级别每升高一个等级，下年影响因素增加3-5%。
2.服务能力变动。以所辖同级定点医疗机构平均数为基数，超过平均数的影响因素减少0-5%，最高不超过5%。（服务能力变动=医护人员/上年住院人次×100%）
3.人次增长比：以上年度出院人次同比增幅为依据，每增减5%，增减1%，增幅最高不超过±5%。（人次增长比=上年住院人次/前年住院人次×100%。）
4.床位使用率：以所辖同级定点医疗机构平均数为基数，超过平均数的影响因素减少0-10%，最高不超过10%。[床位使用率=（上年住院总人次/纳入考核床位数）×100%]
（备注：纳入考核床位数≤编制床位数×150%）
5.门诊住院率。以10%为基数，每增减1个百分点，影响因素减增0.1-0.3%，最大值不超过±10%。零门诊和住院率超过100%时按100%计。（门诊住院率=出院人次/门急诊人次×100％）
6.均次住院费控制率。以上年统筹人均定额指标为基数，每增减1个百分点，影响因素减少或增加0.5-1%，最大值不超过±5%。[均次住院费控制率= (上年统筹人平-统筹人均定额指标）/统筹人均定额指标×100%]
7.重复住院率：以前三年重复住院率的平均值为基数，每增减1%，影响因素减增1-2%，最大值不超过±5%。（重复住院率=两次以上住院人次/出院总人次×100％）
（备注：重复住院是指在15天内，参保人员在同一定点医疗机构因同一病种接受两次及两次以上住院治疗。）
8.自费率。在医疗服务协议约定值基础上，每增减1个百分点，影响因素减增1%，最大值不超过±10%。（自费率=自费医疗费用/医疗总费用×100%）
9.住院人次人头比：以所辖同级定点医疗机构平均值为基数，每增减1%，影响因素减少增加0.5-1%，最高不超过±5%。（住院人次人头比=住院人次/住院人数×100%）
10.综合考核排位。医保经办机构对定点医院履行医疗服务协议进行考核，以考核排位的中间值为基点，每向前或向后一位，影响因素分别增加或降低0.3-0.6%，最大值不超过±10%。
11.严重违规。定点医疗机构发生《医疗保险服务协议》约定的重大违规等情形，导致虚假住院费用，不分数额大小，以发生次数累加，每次扣影响因素的5-10%。
12.其他。在实施中，可根据医保改革发展情况，适时对影响因素进行调整。
第九条 总额控制方案按年编制。市、县医保经办机构应根据按相关程序批准的年度城镇基本医疗保险统筹基金收入和支出预算，在扣除异地就医及转院统筹基金支付额、城镇居民大病保险、城镇居民门诊统筹医疗费、门诊慢性病补助费、门诊诊查费、退休人员个人账户上账费用等后，制定本级年度总额控制方案，并报同级人社行政部门审定。
第十条 医保经办机构应该根据审定的年度总额控制指标，在预留风险金后，结合定点医疗机构上年度考核情况，编制定点医疗机构年度总额控制指标分配方案。
风险金为本年度统筹基金预算收入5-10%，主要用于实际的合理医疗费用超预控额度后的风险分担、高额医疗费用支出，年中调整及年终清算。
第十一条 医保经办机构在编制年度总额控制指标分配方案时，应与定点医疗机构集体沟通协商确定，主动接受纪检监察、审计等部门及社会监督，有关信息向社会公开。
新增定点医疗机构当年不下达年度总额控制指标，其发生的住院医疗费用，次均费用低于我市同类同级医疗机构次均费用，据实结算；次均费用高于同类同级医疗机构次均费用的，按照同类同级医疗机构次均费用结算。
第十二条 医疗保险经办机构应将协商确定的定点医疗机构年度总额控制指标分配方案报同级人社部门审定。县市区、园区应将确定的总额控制指标分配方案报市医保局备案。
第十三条 医疗保险经办机构原则上应在每年3月底前将总额控制指标下达到定点医疗机构，并与定点医疗机构签订服务协议。
第十四条 总额控制指标一经确定原则上不予调整，如出现如下特殊情况的，可在年度中间适当调整总额控制指标，或在年终清算方案中予以考虑。
（1）发生重大政策调整，影响范围较大的突发事件；
（2）医疗机构规模发生变化的；
（3）医疗机构被暂停服务协议的；
（4）医疗机构被取消定点医疗机构终止服务协议的；
（5）有效服务量增减、新技术开展等其他需要调整总控控制指标的特殊情况；
第四章 费用结算与清算
第十五条 市、县医保经办机构按协议将年度总额控制指标核定给定点医疗机构，年度总额控制指标未下达时，暂按上年度月度控制指标执行。总额控制指标确定后，按新的指标进行二次结算，其差额纳入当月结算处理。
定点医疗机构月度申报的医疗费用经审核后，医保经办机构按月及时拨付，当定点医疗机构申报的医疗费用达到年度总额控制指标的80%时，医保经办机构应及时向定点医疗机构预警。当达到年度总控指标后医保经办机构暂停支付，年终按规定清算。
第十六条 医保经办机构对定点医疗机构申请结算的医疗费用进行抽样或全面审核，并扣除违规医疗费用。抽样审核的违规医疗费用按以下公式计算：违规医疗费用=抽样部分剔除数/抽样医疗费用总数×申请结算医疗费用总数。
第十七条 医保经办机构应当在每年3月底以前，完成与各定点医疗机构上一年的的基金支出清算方案的编制，并报同级人社部门审核。
第十八条 医保经办机构对定点医疗机构确定年度基金支出清算方案时，应当以协议约定内容和指标考核结果为依据。对定点医疗机构的考核办法由市医保局制定。
第十九条 医保经办机构按如下程序进行年终清算。
（一）医保经办机构对定点医疗机构执行总额控制指标情况和相关数据进行分析；
（二）医保经办机构对定点医疗机构履行协议情况进行考核；
（三）医保经办机构根据定点医疗机构年度总额控制指标执行情况和年度考核结果，制定年终清算方案，经同级人社部门审定后执行。县市区、园区年终清算方案应报市医保局备案。
第二十条 建立激励约束机制和风险分担机制。按照“结余全部留用、超支有限分担”的原则，对各定点医疗机构医疗费用结算总额控制指标进行清算。
第二十一条 各定点医疗机构年度实际发生符合基本医疗保险规定的医疗费用未超年度总额控制指标的，经年度考核后结余部分留存该定点医疗机构下一年度使用，但不能将历年结余的总额控制指标累加使用。
第二十二条 定点医疗机构实际发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用超过年度总额控制指标的，按照以下标准分担。
超过控制指标10%以内部分，医保基金承担50%；超过控制指标10-20%以内部分，医保基金承担30%；超过控制指标20%及以上部分，医保基金不承担。
按上述计算的医保基金承担部分低于预留的风险保证金时，根据医疗服务量、新技术等实际情况，可以在当年预留风险保证金内予以适当调剂；医保基金按比例据实承担；超过预留的风险保证金时，医保基金按比例承担，其承担比例为风险保证金除以医保基金承担总额。
第五章 监督考核管理
第二十三条 医保经办机构根据总额控制管理要求，完善服务协议相关内容，将协商确定的总控指标、结算程序、拨付和清算、违规处罚等纳入协议内容。
第二十四条 医保经办机构应进一步完善监管措施。防范定点医疗机构在实施总额控制中可能出现的推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、虚报服务量等突出问题。要完善措施，加大各种违约、违规、违法行为的查处力度，防止负面效应发生。
第二十五条 要全面实行定点医疗机构分级管理，将总额控制执行情况与定点医疗机构分级管理挂钩。对总额控制执行情况好的定点医疗机构，优先定级或升级；对执行差的，暂缓定级或降级。提高定点医疗机构自我控费意识和自我管理能力。
第六章 附则
第二十六条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。
第二十七条 本办法从2017年1月1日起执行。