授权委托书

绵阳市劳动人事争议仲裁委员会：

你委受理                与                       的劳动人事争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为     的代理人。

1、姓名：           性别：        民族：

出生年月：          工作单位：

职务：              电话：

与委托人的关系：    委托权限:

2、姓名：           性别：        民族：

出生年月：          工作单位：

职务：              电话：

与委托人的关系：    委托权限:

3、姓名：           性别：        民族：

出生年月：          工作单位：

职务：              电话：

与委托人的关系：    委托权限:

委 托 人：    （签章）

受委托人：     （签章）

年  月   日